فرم ارزیابی مراقبت از سالمند

نام و نام خانوادگی شما

شماره تلفن

شهر

نسبت شما با سالمند

نام سالمند

سن سالمند

جنسیت سالمند

وضعیت تحرک سالمند

وضعیت ذهنی و شناختی

آیا سالمند دارو مصرف می‌کنه که نیاز به یادآوری یا کمک داره؟

آیا سابقه زمین‌خوردن یا حادثه داشته؟

نوع مراقبت مورد نیاز

تعداد ساعت یا روزهای مورد نیاز در هفته

آیا مراقب زن یا مرد ترجیح داده می‌شه؟

آیا نیاز به مهارت خاصی هست؟

آدرس محل نگهداری سالمند

از کجا با یارا آشنا شدید؟

توضیحات تکمیلی یا نیازهای خاص

داستان یارا